文：Linan
4天55萬(wàn)！渤健SMA用藥再上熱搜
日前，有媒體報(bào)道稱，一位不滿2歲的患者在在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒童病院確診為脊髓性肌萎縮癥（SMA）。這位患兒四天一共花費(fèi)553639.2元，其中西藥費(fèi)550177.2元，使用的治療藥物就是諾西那生鈉注射液。罕見(jiàn)病治療藥物四天花費(fèi)55萬(wàn)元的消息一出立馬引起大量關(guān)注，該事件也被推上了熱搜。
然而，這已經(jīng)不是諾西那生鈉第一次上熱搜了。去年8月，也同樣是在醫(yī)保談判前，有媒體報(bào)道，湖南某地一位剛滿1歲的嬰兒被確診患上脊髓性肌肉萎縮癥，其治療所需的特效藥諾西那生鈉，一針價(jià)格高達(dá)70萬(wàn)元。但該藥在澳洲經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，患者只需支付41澳元（人民幣200多元）。國(guó)內(nèi)外強(qiáng)烈的價(jià)格對(duì)比讓這款藥上了熱搜，此后醫(yī)保局、渤健都出來(lái)進(jìn)行回應(yīng)。
渤健的諾西那生鈉注射液（Spinraza）是全球首個(gè)SMA精準(zhǔn)靶向治療藥物，該藥2016年12月23日首次在美國(guó)獲批，在定價(jià)方面，Spinraza第一年價(jià)格為75萬(wàn)美元，之后每年的價(jià)格為37.5萬(wàn)美元，5年費(fèi)用為225萬(wàn)美元，10年費(fèi)用450萬(wàn)美元。不過(guò)，在國(guó)外大部分價(jià)格可由商保報(bào)銷。
2019年2月，諾西那生鈉注射液正式獲得國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)，用于治療5q脊髓性肌萎縮癥（SMA），并成為中國(guó)首個(gè)治療SMA的藥物。諾西那生鈉在中國(guó)上市后，單支價(jià)格為69.97萬(wàn)元。患者在第一年內(nèi)需要注射6支，之后每4個(gè)月注射1支，或需終生使用。這就意味著，除治療第一年花費(fèi)400多萬(wàn)元外，此后每年患者還需要200多萬(wàn)元治療費(fèi)用。
2019年諾西那生鈉上市沒(méi)多久，渤健聯(lián)合中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)啟動(dòng)“脊活新生——SMA患者援助項(xiàng)目”。通過(guò)援助項(xiàng)目，患者第一年的治療費(fèi)用相比全自費(fèi)節(jié)省約2/3，之后每年的治療費(fèi)用與全自費(fèi)相比可節(jié)省約一半。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，截至2020年12月底，該援助項(xiàng)目幫助超過(guò)120位SMA患者獲得藥物治療。
2021年1月4日，渤健諾西那生鈉注射液的脊髓肌萎縮患者援助計(jì)劃再出新。在全新援助方案的幫助下，患者第一年的自付費(fèi)用從原有的約140萬(wàn)元降低至55萬(wàn)元，第一年降幅約60%；之后每年的自付費(fèi)用從原有的平均每年約105萬(wàn)元降低至55萬(wàn)元，降幅約50%。
對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件一般的家庭來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一筆巨額負(fù)擔(dān)，甚至可能都無(wú)法承受。而可以看到，55萬(wàn)的價(jià)格已經(jīng)算是渤健這款SMA用藥降價(jià)之后的價(jià)格，相對(duì)于才上市已經(jīng)便宜了一半。對(duì)于調(diào)價(jià)，業(yè)內(nèi)人士稱，渤健諾西那生鈉的降價(jià)或也是為進(jìn)入醫(yī)保目錄鋪路。
醫(yī)保目錄談判將至，天價(jià)藥會(huì)進(jìn)嗎？
由于2019年醫(yī)保談判藥品要求必須在2018年12月31日前獲得批準(zhǔn)，渤健的諾西那生鈉注射液沒(méi)能趕上當(dāng)年談判“班車”。2020年醫(yī)保目錄啟動(dòng)調(diào)整，渤健的諾西那生鈉注射液入圍，但可惜最后并未達(dá)到醫(yī)保局能接受的降幅，未能進(jìn)入醫(yī)保目錄。
2021年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整工作啟動(dòng)，渤健的諾西那生鈉注射液也進(jìn)入初審名單。此次，諾西那生鈉能否進(jìn)入醫(yī)保目錄也備受關(guān)注。
據(jù)此前國(guó)家醫(yī)保局介紹，國(guó)家層面先后發(fā)布了5版醫(yī)保藥品目錄，數(shù)量從1535個(gè)增加到2709個(gè)。重組人凝血因子、利魯唑等罕見(jiàn)病藥物和大多數(shù)對(duì)癥治療的藥物被納入。2019年又新增治療兒童患者的原發(fā)性肉堿缺乏癥的左卡尼汀口服溶液，并通過(guò)準(zhǔn)入談判將多發(fā)性硬化癥的特立氟胺片、治療C型尼曼匹克病的麥格司他膠囊以及治療肺動(dòng)脈高壓的司來(lái)帕格片、波生坦片、馬昔騰坦片和利奧西呱片等10余個(gè)罕見(jiàn)病藥品納入醫(yī)保目錄。
不過(guò)，醫(yī)保局也坦言，對(duì)于部分價(jià)格特別昂貴的特殊罕見(jiàn)病用藥，由于遠(yuǎn)超基金和患者承受能力等原因，無(wú)法被納入基本醫(yī)保支付范圍。從醫(yī)保基金承受力來(lái)看，2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅800元左右，基本醫(yī)保難以承受一些特別昂貴的罕見(jiàn)病用藥費(fèi)用。
而據(jù)罕見(jiàn)病公益組織病痛挑戰(zhàn)基金會(huì)統(tǒng)計(jì)，2020年醫(yī)保目錄中共包含罕見(jiàn)病藥品55種，涉及24類疾病，這些藥物年治療費(fèi)用均在70萬(wàn)元以下。
眾所周知，一款新藥從研發(fā)到上市，一般平均需要耗時(shí)10年，耗資10億美金，新藥研發(fā)屬于高風(fēng)險(xiǎn)、高收益的活動(dòng)。SMA用藥之所以那么貴，是因?yàn)橄啾扔诔Ｒ?jiàn)病、慢性病而言，患病人數(shù)少，沒(méi)有足夠的患者去分?jǐn)偝杀荆瑔蝹€(gè)患者的支付價(jià)格自然也就高。而且在渤健的諾西那生鈉上市之前，國(guó)內(nèi)尚未有治療SMA的藥物，生產(chǎn)企業(yè)自然也強(qiáng)勢(shì)。
按照國(guó)家醫(yī)保局披露的流程，國(guó)家藥品目錄調(diào)整分為準(zhǔn)備、申報(bào)、專家評(píng)審、談判、公布結(jié)果5個(gè)階段。2021年醫(yī)保目錄調(diào)整在即，目前已經(jīng)進(jìn)入到了專家評(píng)審階段。根據(jù)此前人民日?qǐng)?bào)健康客戶端介紹，在通過(guò)申報(bào)后納入初審名單的藥品，會(huì)由藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組以及基金測(cè)算專家組進(jìn)行測(cè)算。根據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)和基金測(cè)算兩組獨(dú)立測(cè)算后，按照一定的規(guī)則確定藥品談判價(jià)格區(qū)間，最終才形成醫(yī)保談判價(jià)格。（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)是從臨床價(jià)值、病人獲益程度、不良反應(yīng)、國(guó)際價(jià)格，以及藥品本身的競(jìng)爭(zhēng)性來(lái)測(cè)算；基金測(cè)算則是根據(jù)這些藥品如果納入目錄，對(duì)基金的影響程度進(jìn)行測(cè)算。）
另有權(quán)威人士稱，2021年醫(yī)保談判年治療費(fèi)用在50萬(wàn)元以內(nèi)的藥品才能夠獲得談判資格。如此來(lái)看，此番降價(jià)之后的諾西那生鈉注射液，談判中若再次降低價(jià)格，進(jìn)入醫(yī)保目錄的可能性還是有。
那么，二沖醫(yī)保目錄，降價(jià)后的諾西那生鈉注射液能否進(jìn)入醫(yī)保目錄？如果想要進(jìn)入，價(jià)格至少要降到多少？
上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林表示，藥品研發(fā)出來(lái)，不用就是浪費(fèi)，把藥價(jià)降下來(lái)，讓更多患者用起來(lái)無(wú)疑是多方都希望看到的，但是這里面需要考量的因素有很多。醫(yī)保局決定一款藥物是否納入，也通過(guò)綜合計(jì)算后來(lái)考慮。最終能夠達(dá)成什么樣的降幅并不好說(shuō)。但從以往國(guó)家醫(yī)保談判的風(fēng)格來(lái)看，想要進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品，降幅預(yù)計(jì)至少要在40%以上。
另有業(yè)內(nèi)人士坦言，天價(jià)罕見(jiàn)病能否進(jìn)入醫(yī)保，又該以多少價(jià)格進(jìn)入醫(yī)保，這個(gè)背后不單單只是外界關(guān)心的價(jià)格問(wèn)題。首先，能夠進(jìn)入醫(yī)保目錄，一般都是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)充分，價(jià)格趨于合理的藥品，但是罕見(jiàn)病的屬性，決定了它能難以一個(gè)特別合理，合適的范圍進(jìn)入。一方面，藥企花費(fèi)巨額費(fèi)用研發(fā)，他們也不是慈善機(jī)構(gòu)，肯定也得考慮自身的投入產(chǎn)出效益。另一方面，我國(guó)的醫(yī)保目錄主要是保基本，從醫(yī)保的角度上來(lái)說(shuō)，花費(fèi)越少的，才能夠去考慮。
破除罕見(jiàn)病用藥“難”還需要多久？
資料顯示，脊髓性肌萎縮癥（SMA），是一種罕見(jiàn)的遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，在新生兒中發(fā)病率約為 1/6000-1/10000。根據(jù)起病年齡和運(yùn)動(dòng)里程的獲得情況，SAM分為SMA-I型、II型、III型和IV型，如果不進(jìn)行治療，大多數(shù)SMA-I型的患兒無(wú)法存活到兩歲。
據(jù)《中國(guó)SMA患者生存現(xiàn)狀報(bào)告白皮書(shū)》統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前中國(guó)SMA患者數(shù)約3萬(wàn)人，其中80%的患者都是嬰幼兒。按照我國(guó)每年新出生人口約1500萬(wàn)來(lái)推算，國(guó)內(nèi)每年新增SMA患者約1500-2500例。
我國(guó)醫(yī)保目錄的屬性是保基本，對(duì)于價(jià)格高昂的藥品，尤其是這種孤兒藥的進(jìn)入，醫(yī)保是否能夠承擔(dān)，這類藥物的進(jìn)入一直以來(lái)備受爭(zhēng)議。爭(zhēng)議背后，也反映出我國(guó)醫(yī)保體系有待進(jìn)一步豐富與完善。在這方面，國(guó)家醫(yī)保局多次表態(tài)，將多層次的健全醫(yī)保體系，大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理和保障功能的作用，多層次提高參保患者醫(yī)療保障水平。
值得關(guān)注的是，目前一些地方也在探索罕見(jiàn)病醫(yī)保策略。例如此前浙江設(shè)立參保人按照每年每人2元的標(biāo)準(zhǔn)建立罕見(jiàn)病用藥保障專項(xiàng)基金，患者每年自費(fèi)上限是10萬(wàn)。
此外，部分商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品也將罕見(jiàn)病患者醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，為患者提供就醫(yī)費(fèi)用保障。截至今年7月底，全國(guó)多地區(qū)推出了普惠型保險(xiǎn)，據(jù)了解，如廣州“穗歲康”、佛山“平安佛”、杭州“西湖益聯(lián)保”、溫州“益康保”、青島“琴島E保”、嘉興“嘉興大病無(wú)憂”、淄博“齊惠保”等都將罕見(jiàn)病天價(jià)藥諾西那生鈉納入當(dāng)中。綜合來(lái)看，患者每年只要100元~180元左右，就能獲得最高累計(jì)200多萬(wàn)元~300多萬(wàn)元的醫(yī)療保障。
另一方面，SMA治療藥物也陸續(xù)獲批。在渤健的諾西那生鈉上市后，2019年5月，諾華治療脊髓性肌萎縮癥的基因療法Zolgensma獲FDA批準(zhǔn)上市，上市之初，該藥就曾因一劑就要210萬(wàn)美元（約合1448萬(wàn)元人民幣），被稱為有史以來(lái)最昂貴的藥物。不過(guò)，與Spinraza不同的是，Zolgensma一次即可完成治療。2020年3月和5月，Zolgensma獲得了日本和歐盟的批準(zhǔn)，目前該藥暫未在中國(guó)上市。
同時(shí)，渤健的Spinraza也面臨著羅氏Risdiplam的挑戰(zhàn)。Spinraza和Zolgensma均用于1型SMA患者，而Risdiplam瞄向的是還沒(méi)有治療選擇的SMA患者群體，也是可治療所有類型SMA的首個(gè)口服藥物。羅氏的Risdiplam已于2020年8月獲得FDA批準(zhǔn)上市，用于治療成人和2歲以上兒童脊髓性肌萎縮癥。截至目前，該藥已在包括中國(guó)在內(nèi)的超過(guò)40個(gè)國(guó)家及地區(qū)獲批上市。
羅氏的Risdiplam（中文通用名：利司撲蘭口服溶液用散，商品名：艾滿欣）于2021年6月在華獲批，用于治療2月齡及以上患者的脊髓性肌萎縮癥。據(jù)業(yè)內(nèi)人士透露，利司撲蘭口服溶液用散60mg/瓶的售價(jià)為6.38萬(wàn)元，另外羅氏也推出了相關(guān)的慈善援助計(jì)劃。
在日前公布的2021年醫(yī)保目錄調(diào)整初審名單中，同渤健的Spinraza一樣，羅氏的也在其中，如果一切順利推進(jìn)，兩款SMA治療藥物將同期談判。
近些年，國(guó)家也一直很重視罕見(jiàn)病診療和用藥保障的問(wèn)題。2018年6月，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等五部委聯(lián)合制定《第一批罕見(jiàn)病目錄》，共有121種疾病被收錄其中。2019年，衛(wèi)健委發(fā)布《罕見(jiàn)病診療指南（2019年版）》，此外我國(guó)已組建覆蓋324家醫(yī)院的全國(guó)罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)，在協(xié)作網(wǎng)內(nèi)建立起雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診制度，國(guó)家藥監(jiān)局將臨床急需藥品優(yōu)先審評(píng)審批......可以看到，罕見(jiàn)病診治難的問(wèn)題也在慢慢解決。
罕見(jiàn)病用藥又稱孤兒藥，往更源頭上去推論，上述業(yè)內(nèi)人士亦建議，在罕見(jiàn)病保障方面，從法律上就需要去構(gòu)建一套體系，包含罕見(jiàn)病用藥研發(fā)、經(jīng)營(yíng)許可、醫(yī)療保障、醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等等方方面面，從整個(gè)的宏觀框架上，結(jié)合各方力量，或許才能真正地、更好地解決罕見(jiàn)病用藥難的問(wèn)題。
